Ипохондрия переехала: почему МКБ-11 и DSM-5 разошлись и что это меняет в работе

Есть диагноз, который в двух действующих классификациях лежит в разных главах. Не в разных формулировках — в разных разделах, рядом с разными расстройствами. Это ипохондрия.

Расхождение выглядит как бюрократическая мелочь, но за ним стоит содержательный спор о том, что вообще происходит с человеком, который боится болезни. И от ответа зависит, куда направлять терапию.

Что было раньше

До недавнего времени логика диагностики была устроена от противного. Человек приходил с телесными жалобами, врачи проводили обследование, ничего не находили — и тогда включалась психиатрическая рубрика. Ключевым критерием были «медицински необъяснимые симптомы».

У этого подхода два изъяна. Во-первых, он ставит диагноз по отсутствию находок, а не по наличию признаков: врач может просто ещё не найти. Во-вторых, он ничего не говорит о самом человеке — только о том, что показали анализы.

Обе новые классификации от этого критерия отказались. И МКБ-11, и DSM-5 больше не требуют, чтобы симптомы были «необъяснимыми». Вместо этого они требуют присутствия собственных признаков: чрезмерной поглощённости симптомами, тревоги о здоровье, поведения, которое из этой тревоги вырастает.

Это принципиальный сдвиг. Диагноз перестал быть диагнозом исключения. Человек может иметь подтверждённое заболевание — и одновременно расстройство, связанное с тем, как он на это заболевание реагирует.

Что сделал DSM-5

DSM-5 убрал термин «ипохондрия» и разделил бывшую категорию надвое.

Основная часть ушла в соматическое симптоматическое расстройство (somatic symptom disorder) — там, где есть тягостные телесные симптомы и избыточная поглощённость ими.

Меньшая часть стала расстройством тревоги о болезни (illness anxiety disorder) — там, где телесных симптомов почти нет или они лёгкие, а есть страх заболеть или убеждённость, что болезнь уже развивается.

Обе рубрики остались в главе «Соматическое симптоматическое и связанные расстройства». То есть DSM-5 считает: это история про отношения человека с телом и с телесным опытом.

Что сделала МКБ-11

МКБ-11 поступила иначе. Термин «ипохондрия» она сохранила (код 6B23) — но вынесла его из соматического раздела и поместила в главу обсессивно-компульсивных и родственных расстройств.

Рядом с обсессивно-компульсивным расстройством, дисморфофобией, патологическим накопительством.

Определение при этом описывает не только страх, но и то, что человек делает: озабоченность или страх серьёзной, прогрессирующей или угрожающей жизни болезни, сопровождаемая либо повторяющимся и избыточным поведением в отношении здоровья, либо дезадаптивным избеганием.

Почему ВОЗ так решила

Аргументы приводятся конкретные, и они не про красоту классификации.

• Феноменология. Повторяющиеся навязчивые мысли о болезни и повторяющиеся действия, которыми человек пытается эти мысли погасить: проверки тела, поиск симптомов в интернете, просьбы о заверении, повторные обследования. Структурно это тот же цикл «навязчивость → ритуал → временное облегчение → усиление», что и при ОКР.
• Коморбидность. Ипохондрия часто встречается вместе с другими расстройствами этой группы.
• Семейная агрегация. Расстройства группы имеют тенденцию встречаться в одних семьях.
• Ответ на лечение. Сходный отклик на те же вмешательства.

Иначе говоря: DSM-5 смотрит на содержание переживания — оно про тело. МКБ-11 смотрит на механизм — он про навязчивость и ритуал.

Что это меняет на практике

Не название в заключении, а фокус работы.

Если считать ипохондрию расстройством соматического круга, в центре работы окажутся отношения с телесными ощущениями: интерпретации, катастрофизация, переносимость неопределённости.

Если считать её расстройством обсессивно-компульсивного круга, на первый план выходит поведение: проверки, гуглёж, просьбы о заверении, повторные визиты к врачам. И тогда главным инструментом становится экспозиция с предотвращением реакции — человек учится не выполнять ритуал и выдерживать поднявшуюся тревогу.

На практике опытный специалист делает и то, и другое. Но взгляд МКБ-11 подсвечивает то, что в работе с тревогой о здоровье часто оказывается решающим: заверения не лечат. Каждое «врач сказал, что всё в порядке» успокаивает на день и укрепляет потребность спрашивать снова. Это не особенность характера — это то, как устроен ритуал.

Что известно про лечение

Здесь данные сходятся, независимо от того, в какой главе лежит диагноз.

Сетевой метаанализ, охвативший 35 рандомизированных исследований и 3263 участника, сравнил психологические вмешательства при тревоге о здоровье. Значимый эффект в сравнении с листом ожидания показали когнитивно-поведенческая терапия, экспозиционная терапия, терапия принятия и ответственности, метакогнитивная терапия и когнитивная терапия на основе осознанности. Авторы делают вывод, что КПТ и подходы третьей волны — разумный выбор первой линии.

Более ранний систематический обзор с метаанализом даёт понятные практические цифры. По девятнадцати рандомизированным исследованиям эффект КПТ на тревогу о здоровье оказался умеренно-большим (g = 0,79; с поправкой на публикационное смещение 0,62), и он в основном сохранялся через 12–18 месяцев после окончания терапии. Доля ответивших на лечение составила 66%, доля достигших ремиссии — 48%.

Отдельно стоит сказать про формат, потому что для многих он решает вопрос доступности. КПТ в онлайн-формате при тревоге о здоровье сравнивали с очным в исследовании, которое было устроено так: проверяли не «что лучше», а «не хуже ли онлайн». Онлайн оказался не хуже. При этом терапевт тратил на одного человека около 10 минут в неделю против 45,6 минуты при очной работе — то есть тот же результат достигается меньшими ресурсами, а значит формат доступнее. 

Эффективные протоколы включают экспозицию с предотвращением реакции, когнитивную реструктуризацию и практики осознанности.

Чего из этого не следует

Что можно поставить себе диагноз по статье. Тревога о здоровье в той или иной степени знакома почти всем, и узнать себя в описании — не то же самое, что иметь расстройство. Диагноз ставит врач, и делает это на основании выраженности, длительности и того, насколько состояние ограничивает жизнь.

Что обследоваться не нужно. Ровно наоборот: обе классификации больше не требуют, чтобы симптомы были необъяснимыми, — значит телесное и психическое не исключают друг друга, и терапия не отменяет врача.

Что расхождение классификаций означает ошибку одной из них. Это разные принципы группировки: по содержанию переживания и по механизму поддержания. Спор продолжается, и он полезен.

Практический вывод

Если вы замечаете за собой цикл «проверил — отпустило — снова проверил», имеет смысл смотреть не на сами симптомы, а на этот цикл. Именно он, а не тело, обычно оказывается тем, что удерживает тревогу годами.

Источники

First M. B. et al. An organization- and category-level comparison of diagnostic requirements for mental disorders in ICD-11 and DSM-5 // World Psychiatry, 2021.

Creed F. Progress in understanding functional somatic symptoms and syndromes in light of the ICD-11 and DSM-5 // World Psychiatry, 2023.

The comparative effectiveness of psychological interventions for health anxiety: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials, 2026. PMID 42169209.

Cognitive behaviour therapy for health anxiety: systematic review and meta-analysis of clinical efficacy and health economic outcomes // Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 2019. PMID 31859542.

Effect of Internet vs Face-to-Face Cognitive Behavior Therapy for Health Anxiety: A Randomized Noninferiority Clinical Trial, 2020. PMID 32401286.