Уровень организации личности и выбор метода: что он на самом деле определяет

В предыдущем материале мы разграничили понятия уровня организации личности, уровня функционирования, регистра и спектра. Там я обещала отдельно разобрать, как эти различия влияют на выбор методов терапии. Выполняю обещание — но начну с того, что портит красивую схему.

Наивная версия и почему она не работает

Если поискать в интернете, легко встретить простое соответствие: невротический уровень — раскрывающая, инсайт-ориентированная работа; пограничный — диалектическая поведенческая терапия; психотический — поддерживающая терапия и медикаменты.

Схема выглядит стройно. Проблема в том, что её вторая часть не подтверждается исследованиями.

Для пограничного расстройства личности разработано несколько специализированных подходов: диалектическая поведенческая терапия, терапия, основанная на ментализации, терапия, сфокусированная на переносе, схема-терапия, а также структурированное общее психиатрическое ведение.

Здесь полезно сопоставить две работы, потому что они отвечают на разные вопросы — и вместе дают всю картину.

Вопрос первый: помогает ли специализированная терапия вообще? Систематический обзор с метаанализом, охвативший 20 исследований и 1375 участников, сравнил специализированные подходы с обычным лечением и с работой опытных специалистов без специализированного протокола. Результат: эффект средней величины на общую тяжесть пограничного расстройства личности (стандартизированная разность средних −0,59; 95% ДИ −0,90…−0,28), качество доказательств умеренное. Отдельно для ДБТ в сравнении с обычным лечением получен небольшой-умеренный эффект на самоповреждения (−0,40; 95% ДИ −0,66…−0,13). Авторы отмечают, что остальные оценки часто неопределённы из-за недостаточной точности.

Вопрос второй: есть ли разница между самими специализированными методами? Сетевой метаанализ 2023 года охватил 43 рандомизированных исследования и 3273 участника и сравнивал психотерапевтические методы между собой. Отдельные различия между методами нашлись, но они основаны на очень небольшом числе исследований, и сами авторы призывают относиться к ним осторожно. Их вывод: ни один метод не выглядит лучшим выбором по сравнению с остальными. При этом у ДБТ самая широкая доказательная база — на неё приходится больше всего исследований.

Складывая одно с другим, видим важное различие. Специализированная терапия против неспециализированной — разница есть и измерена. Один специализированный метод против другого — устойчивой разницы пока не видно.

То есть выбор между ДБТ и терапией, сфокусированной на переносе, — это не выбор между «работающим» и «неработающим». Оба работают. А раз так, вопрос ставится иначе: если название метода не решает, то что решает?

Что уровень функционирования предсказывает на самом деле

Здесь данные есть, и они полезнее.

Уровень нарушения личностного функционирования — то, что в альтернативной модели расстройств личности DSM-5 называется критерием А, — позволяет делать прогнозы о проблемах терапевтического альянса, вероятности прерывания терапии и о том, сколько работа займёт времени.

При этом предсказательная сила у него умеренная: модели личностной дисфункции объясняют примерно от 15 до 23 процентов различий в психосоциальном функционировании. Это заметно, но это не приговор и не формула.

Обратите внимание, что именно предсказывается. Не «какой метод подойдёт», а как будет устроен процесс: удержится ли альянс, дойдёт ли человек до конца, сколько понадобится времени.

Отсюда и практический вывод: уровень организации влияет не столько на название подхода, сколько на параметры работы.

Какие параметры меняются

Дальше — не результаты измерений, а клиническая логика психодинамической традиции, в которой и возникло понятие уровня организации (Кернберг, Мак-Вильямс). Так работу выстраивают на практике, но отдельно каждый из этих принципов в исследованиях не проверялся.

Структура и предсказуемость. Чем ниже уровень функционирования, тем большее значение имеют рамки: фиксированное время, ясные договорённости о том, что происходит между сессиями, оговорённый заранее порядок действий в кризисе. Для невротического уровня жёсткая структура часто избыточна, для пограничного — это половина работы.

Темп интерпретаций. На невротическом уровне человек может выдержать наблюдение, которое расходится с его представлением о себе: «похоже, вы злитесь на меня». На пограничном то же самое, сказанное слишком рано, переживается не как наблюдение, а как нападение. Дело не в содержании, а в том, есть ли у человека устойчивое ощущение себя, из которого можно посмотреть на себя со стороны.

Работа с расщеплением. Когда терапевт то «единственный, кто понимает», то «такой же, как все», — это не капризы и не манипуляция, а способ психики обходиться с противоречиями, которые пока не совмещаются. Задача не переубедить, а постепенно соединять части. На невротическом уровне такой работы почти не требуется.

Длительность и ожидания. Работа с симптомом и работа с устойчивостью результата — разные задачи с разными сроками. И терапевт, и клиент должны понимать заранее, что меняется, что меняется медленно, а что останется.

Устойчивость терапевта. Чем ниже уровень функционирования, тем больше нагрузка на самого специалиста: интенсивные переносы, кризисы, риск выгорания. Именно поэтому в этой работе так важны супервизия и интервизия — не как формальность, а как условие, при котором терапия вообще продолжается.

Где уровень действительно ограничивает выбор

Есть ситуации, где уровень ограничивает выбор сильнее, чем просто через параметры работы.

При психотическом уровне организации и в остром психотическом состоянии раскрывающая, интерпретирующая работа в психодинамической традиции считается противопоказанной: её рассматривают как риск усиления дезорганизации. Здесь нужны поддерживающая рамка, укрепление тестирования реальности, опора на структуру и обязательное сопровождение врача-психиатра. Психолог тут работает не вместо лечения, а рядом с ним.

Второй случай — сочетание низкого уровня функционирования с высоким риском для жизни. Тогда сначала безопасность и структура, и только потом всё остальное.

Как это выглядит в ЛОРПТ 

В личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии логика похожая, хотя язык другой. Сначала — диагностика и работа с симптоматикой, затем реконструкция системы отношений личности: почему эти симптомы возникли именно у этого человека, с его историей и его способом строить отношения.

Как быстро и насколько глубоко пойдёт эта работа, по моему опыту, зависит не только от уровня организации. На неё влияет очень многое: интеллект и способность к рефлексии, условия жизни, есть ли рядом близкие отношения, состояние здоровья, финансовое положение — и ещё множество обстоятельств конкретного человека. Уровень организации — один из этих факторов, важный, но не единственный и не решающий сам по себе. Поэтому темп и глубину работы я каждый раз определяю индивидуально, вместе с человеком.

Отмечу про доказательную базу честно. ЛОРПТ разрабатывалась в отделении неврозов и психотерапии Института имени В. М. Бехтерева, и исследования там ведутся до сих пор: например, диссертационная работа С. В. Ляшковской 2016 года посвящена оптимизации индивидуальных программ и типологии мишеней этого метода при невротических расстройствах. При этом корпуса рандомизированных контролируемых исследований, сопоставимого с ДБТ или схема-терапией, у метода нет, и в международные метаанализы он не входит. Это не делает его хуже в кабинете, но требует прямой оговорки рядом с методами, эффективность которых измерялась в РКИ.

Чего из этого не следует

Что уровень определяет судьбу. В десятилетнем наблюдении за 290 пациентами с пограничным расстройством личности 93% достигли ремиссии симптомов длительностью не меньше двух лет. Полное восстановление — ремиссия плюс хорошее социальное и профессиональное функционирование — далось половине участников и оказалось задачей труднее. Но уровень функционирования — то, что меняется. Медленнее, чем симптом, но меняется.

Что по описанию можно определить свой уровень. Уровень организации определяется в разговоре, через структурированное интервью, и занимает не одну встречу. Ни один тест из интернета этого не делает.

Что метод не важен. Важен — но иначе, чем принято думать. Специализированный метод при пограничном расстройстве заметно лучше неспециализированной терапии. А вот между самими специализированными методами разница не доказана. Поэтому выбор чаще определяется тем, что доступно, что умеет конкретный терапевт и что подходит конкретному человеку по формату.

Коротко

Уровень организации личности — не ярлык, по которому подбирают технику. По сути, он даёт представление о том, как лучше подойти к конкретной личности и насколько интенсивными могут быть интервенции. Но это ориентир, а не универсальное правило: он работает вместе с обстоятельствами жизни, здоровьем, отношениями и всем, что составляет историю человека. И терапевту, и клиенту это знание нужно примерно одинаково: оно избавляет обоих от требований, которые невозможно выполнить.

Источники

1. Oud M. et al. Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis // Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2018. https://doi.org/10.1177/0004867418791257

2. Setkowski K. et al. Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis // Psychological Medicine, 2023. https://doi.org/10.1017/S0033291723000685

3. Sharp C. et al. The validity, reliability and clinical utility of the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders // World Psychiatry, 2025. https://doi.org/10.1002/wps.21339

4. Clark L. A., Ro E., Vittengl J. R., Jarrett R. B. Longitudinal prediction of psychosocial functioning outcomes: DSM-5 Section-II personality disorders versus alternative model personality dysfunction and traits // Personality Disorders, 2024. https://doi.org/10.1037/per0000673

5. Zanarini M. C. et al. Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: a 10-year prospective follow-up study // American Journal of Psychiatry, 2010. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081130

6. Kernberg O. F. Borderline Personality Organization // Journal of the American Psychoanalytic Association, 1967.

7. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика, 2021.

8. Ляшковская С. В. Оптимизация индивидуальных программ и типология мишеней личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии невротических расстройств: дис. … канд. мед. наук. СПб: НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева, 2016.